FACTORES RELAC ONADOS CON LA RESPIJESTA DISCORDANTE AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE LA P
IENðOtON V H/SIDA ATE-NDIDAS EN EL HOSPITAL REG ONAL LAMBAYEQUE 2013-2016
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Ciencia, Tecnolog'a y Humanidades Vol 9(2) Julio - Dic•embre 2018
Rev. Ciencia, Tecno ogía y Humanidades 9(2): 51 — 70, 2018
Revista de Investigación Científica
Vicerrectorado de Investigación
Universidad Nacional Pedro Ruiz Ga 10
FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA DISCORDANTE AL
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE LAS PERSONAS VIVIENDO CON
VIH/SIDA ATENDIDAS EN EL HOSPI*AL REGIONAL LAMBAYEQUE 2013
2016
Úrsula Elisa Elias Bravo
RESUMEN
El trabajo de investigación tuvo como objetivo establecer la relación entre los factores biológicos,
demográficos, socioeconómicos, culturales, clínicos y terapéuticos con la respuesta discordante al
tratamiento antiretroviral de las personas viviendo con VIH/SIDA atendidas en el Hospital
Regional Lambayeque 2013-2016. El propósito fundamental de la investigación fue conocer la
frecuencia de respuesta, evolución clínica de los mismos y los factores relacionados, resultados
que serán relevantes para tomar consciencia de la posibilidad de fracaso inmunológico y
virológico y el aumento en el riesgo de transmisión del VIH. La investigación aplicada fue de tipo
cuantitativa, estudio de cohortes retrospectivo. Para identificar las características de los
participantes y de las dimensiones del cuestionario, se desarrolló el análisis descriptivo, se
presentó tablas de resumen con frecuencias relativas y absolutas o media y desviación estándar
con las gráficas correspondientes, ambas dependiendo el tipo de variable (cuantitativa o
cualitativa). Concluyendo que existe relación entre los factores culturales, clínicos y terapéuticos y
la respuesta discordante al tratamiento antiretroviral al sexto mes y al año de control en los
pacientes en estudio; pese a que se evidencia que favorablemente existe un menor porcentaje en
respuesta discordante con el 13.6 % al sexto mes y 10.3 % al año; entendiéndose respuesta
discordante a dichas personas viviendo con VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral y
que presentaron falla inmunológica o virológica en sus controles.
Palabras Claves: Factores relacionados a respuesta discordante al VIH, Personas con VIH.
SUMMARY
The research work aimed to establish the relationship between biological, demographic,
socioeconomic, cultural, clinical and therapeutic factors with the discordant response to
antiretroviral treatment of people living with HIV / AIDS treated at Lambayeque Regional Hospital
2013-2016. The main purpose of the research was to know the frequency of response, their
clinical evolution and related factors, results that will be relevant to become aware of the
possibility of immunological and virological failure and the increased risk of HIV transmission. The
applied research was quantitative, retrospective cohort study. To identify the characteristics of
the participants and the dimensions of the questionnaire, the descriptive analysis was developed,
summary tables were presented with relative and absolute frequencies or mean and standard
deviation with the corresponding graphs, both depending on the type of variable (quantitative or
qualitative). Concluding that there is a relationship between cultural, clinical and therapeutic
factors and the discordant response to antiretroviral treatment at the sixth month and one year
of control in the patients under study; although it is evidenced that favorably there is a lower
percentage in discordant response with 13.6% at the sixth month and 10.3% per year; understood
discordant response to those people living with HIV / AIDS who receive antiretroviral treatment
and who presented immunological or virological failure in their controls.
Keywords: Factors related to a discordant response to HIV, People living with HIV.
Úrsula Elisa E ias Bravo
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Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) Juro - Diciembre 2018
Licenciada en enfermería — Hospital Reginal de Lambayeque - ueliasb@gmail.com
INTRODUCCION
A partir de 1996, con la introducción del
TARGA, se modificó radicalmente el
pronóstico de los pacientes infectados por el
VIH, retardando la progresión a SIDA.
Normalmente, se consigue una restauración
del sistema inmunológico directamente
asociado con la supresión vírica hasta El
niveles indetectables. Sin embargo, algunos
pacientes sometidos al TARGA
experimentan una respuesta discordante a
los antirretrovirales. Sin embargo, algunos
pacientes sufren un rebote de la carga viral,
pese a mantener estable o incluso aumentar
los niveles de células CD4 (respuesta
inmunológica) y otros pueden tener un
pobre incremento del número de células
CD4 pese a conseguir una reducción de la
carga viral (respuesta virológica).
I
Se ha
observado un peor pronóstico clínico e
incremento de la mortalidad en pacientes
discordantes comparado con aquellos
pacientes con una respuesta concordante al
TARGA. Por lo que se ha optado vigilar
esta respuesta en los primeros meses de
tratamiento a través de estos marcadores 2
para evitar IO y cambiar el TARGA. La
determinación de carga viral y cuenta de
linfocitos CD4 son actualmente los
parámetros más comúnmente utilizados
para monitorizar la eficacia del TARGA.
3
De la situación problema mencionada
surge el siguiente problema de
investigación científica: ¿Cuáles son los
factores que se relacionan con la
respuesta discordante al tratamiento
antirretroviral de las personas viviendo
con VIH/SIDA atendidas en el Hospital
Regional Lambayeque 20132016?
El objetivo general que guió la
investigación fue establecer la relación
entre los factores biológicos, demográficos,
socioeconómicos, culturales, clínicos y
terapéuticos con la respuesta discordante al
tratamiento antirretroviral de las personas
viviendo con VIH/SIDA atendidas en el
Hospital Regional Lambayeque 2013-
2016. Los objetivos específicos fueron:
Identificar y relacionar los factores
biológicos,
socioeconómicos culturales,
demográficos, clínicos y terapéuticos con
la respuesta discordante a los 6 meses y al
año del tratamiento antirretroviral de las
personas viviendo con VIH/SIDA
atendidas en el Hospital Regional
Lambayeque 20132016. Esta investigación
es importante porque los resultados
permitirán conocer la realidad de las
personas adultas con VIH atendidas en el
HRL en cuanto a la progresión clínica
después de recibir 24 y 48 semanas de
TARGA. Además, el hecho de poder
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disponer de datos objetivos y actuales puede
ser de gran ayuda para identificar los aspectos
clave para iniciar estrategias de mejora en lo
que a adherencia se refiere, como cambio en
el esquema para prevención de infecciones
oportunistas. Por último, y por ello no
menos importante, este estudio puede ser el
punto de partida de nuevas investigaciones
con otros enfoques,
fruto de los resultados del mismo.
El presente estudio fue de tipo cuantitativo
porque se centra fundamentalmente en los
aspectos observables y susceptibles de
cuantificación de la variable. Siendo un
estudio de cohortes retrospectivo.
4
En un
estudio retrospectivo de cohortes, tanto la
exposición como la enfermedad ya han
ocurrido cuando se lleva a cabo el estudio.
La identificación de las cohortes expuesta y
no expuesta se basa en su situación en una
fecha previa bien definida.
5
La población
estuvo constituida por 304 PVVS con
prescripción de medicación antirretroviral,
registrados por la estrategia sanitaria de
prevención y control TBC-VIH/SIDA
quienes fueron atendidos la consulta externa
del servicio de Infectología del Hospital
Regional Lambayeque en el periodo
20132016. Se realizó un cuestionario de
elaboración propia, constituido por
preguntas abiertas y otras cerradas referido
a los factores asociados, validado por juicio
de expertos, externos a la investigadora. La
duración estimada para responder este
cuestionario es de 20 minutos.
El procedimiento para la recolección de
datos fue realizado por el profesional de
enfermería después de que el
paciente pasó su control
(cronograma establecido por la estrategia)
en consultorios externos de infectología,
quien le explicó los objetivos del mismo,
los riesgos, beneficios y otros aspectos
éticos que implicaba participar en la 6
investigación (consentimiento informado)
Contando con su aceptación se administró
los cuestionarios mencionados en una ficha
(anexo 1). Posterior a ello se procedió a
revisar la historia clínica interna de la
persona viviendo con VIH/SIDA, la cual es
manejada sólo en la Estrategia Sanitaria de
Prevención y control VIH/SIDA por la
privacidad y confidencialidad del
diagnóstico con la finalidad de obtener los
controles de los resultados de CD4 y CV los
cuales fueron adquiridos de la página de
NETLAB del Ministerio de Salud y también
otros datos que se pudieron evidenciar en el
formato de hoja de evaluación clínica para
ingreso al tratamiento antirretroviral de
personas con infección por VIH, la
entrevista de enfermería o en la Tarjeta de
Adherencia al tratamiento TARGA según lo
indica la NTS N
O
097 -MINSA/DGSP-V.02
"Norma Técnica de Salud de Atención
Integral del
METODOLOGÍA
Úrsula Elisa E ias Bravo
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Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH)". Para el
análisis estadístico los datos fueron
ordenados usando el programa Microsoft
Excel 2013, para luego de codificarlos y
tabularlos se procesaron utilizando del
software estadístico SPSS versión 23.0.
Para identificar las características de los
participantes y de las dimensiones del
cuestionario, se desarrolló el análisis
descriptivo, se presentan tablas de resumen
con frecuencias relativas y absolutas o
media y desviación estándar con las gráficas
correspondientes, ambas dependiendo el
tipo de variable (cuantitativa o cualitativa).
La medida de asociación estuvo dada por el
riesgo relativo.
Cabe mencionar que se tuvieron en cuenta
en todo momento, los principios éticos. Así
mismo, en las consideraciones éticas de la
investigación, se solicitó aprobación al
Comité de Etica en Investigación del
Hospital Regional Lambayeque, el mismo
que revisó y aprobó el proyecto, el cual
permitió realizar la exploración de datos a
través de los cuestionarios a los pacientes.
Antes de recoger los datos, los participantes
fueron informados de los objetivos del
estudio, de la implicancia de su
participación, de las posibles
complicaciones
(si las hubiera), de la voluntariedad de la
participación sin recibir compensación
económica alguna y de elegir el retiro
voluntario del estudio cuando así lo
decidan. Como beneficio, cada participante
recibió información puntual, sobre el
tratamiento, estado emocional, situación
actual de la reacción al tratamiento e
indicaciones para su mejora. Para ello se les
solicitó su consentimiento informado. Los
datos fueron recogidos en un ambiente
exclusivo útil para consejería para asegurar
la confidencialidad de los mismos. En
cuanto a la base de datos, sólo la
investigadora tuvo acceso y estos se
guardarán bajo llave, teniendo en cuentas
los siguientes principios.
En esta investigación se consideró los
siguientes principios según el DECRETO
SUPREMO 011-2011-JUS: Lineamientos
para garantizar el ejercicio de la Bioética
desde el reconocimiento de los Derechos
Humanos como el Principio de respeto de la
dignidad humana, Principio de primacía del
ser humano y de defensa de la vida fisica,
Principio de autonomía y responsabilidad
personal, Principio de totalidad o principio
terapéutico, Principio de sociabilidad y
subsidiaridad, Principio de beneficencia y
RESULTADOS
En esta sección describiremos los factores tratamiento antirretroviral de las personas
relacionados con la respuesta discordante al viviendo con VIH/SIDA atendidas en el
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ausencia de daño y Principio de igualdad,
justicia y equidad
hospital Regional Lambayeque 2013-2016,
así como presencia de estos:
socioeconómicos y culturales, clínicos y
terapéuticos con la presencia de falla
virológica e inmunológica.
Para ello, se registraron los datos en una
ficha de recolección de elaboración propia
desde las historias clínicas de 304 pacientes
viviendo con VIH/SIDA que reciben
Tabla 1.
tratamiento en los años comprendidos
20132016. Finalmente, los que cumplieron
los criterios de inclusión fueron 294
pacientes, algunos de ellos contaban con el
resultado de carga viral y otros sólo con
recuento de CD4. Y después de realizar el
análisis y limpieza de datos
correspondiente, los resultados son los
siguientes:
Fuente: Ficha de recolección de datos — Respuesta Discordante,
(*)
valor (**) Mediana [RIQ]
Se observa en la tabla N
O
1 que al sexto
mes en cuanto a la falla virológica el mayor
porcentaje (88.5%) favorablemente no lo
presenta; sin embargo, aunque en pequeño
porcentaje (1 1.5%) si presenta falla
virológica y esto es preocupante. Luego en
cuanto a la falla inmunológica también al
sexto mes se evidencia que el mayor
Frecuencia de Falla Virológica, Inmunológica y de Respuesta Discordante al sexto mes y al
año de tratamiento en pacientes con VIH, 2013 — 2016.
Falla Virológica al 6to mes = 226
No falla
200
88,5
Falla
Falla Inmunológica al 6to mes = 236
26
11,5
No Falla
214
90,7
Falla
Respuesta discordante al 6to mes = 236
22
9,3
No discordante
204
86,4
Discordante
Falla Virológica al año = 266
32
13,6
No falla
233
87,6
Falla
Falla Inmunológica al año = 266
33
12
No Falla
250
94,0
Falla
Respuesta Discordante al año =263
16
6,0
No discordante
236
89,7
Discordante
27
10,3
Úrsula Elisa E ias Bravo
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Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) Juro - Diciembre 2018
porcentaje (90.7%) no lo presenta; sin
embargo, el 9.3 % lo presenta siendo un
pequeño porcentaje. Así mismo, en cuanto
a la respuesta discordante al sexto mes, el
mayor porcentaje (86.4
0
/0)
afortunadamente no lo presenta; sin
embargo, aunque en pequeño porcentaje
(12.4) lo presenta no deja de ser un dato
angustiante. Cabe mencionar también que
de los pacientes que llevan recibiendo un
año de tratamiento, la mayoría (87.6%)
felizmente no presenta porcentaje
presentó falla
virológica, además un porcentaje
mayoritario (94.0%) no presenta falla
inmunológica; sin embargo, aunque un
pequeño porcentaje (6%) si presenta la falla
y en cuanto a la Respuesta Discordante
también la mayoría (89.7
0
/0)
propiciamente no lo presenta; sin embargo,
aunque en menor porcentaje (10.3
0
/0) si lo
presenta siendo esta una cifra inquietante.
falla virológica; sin embargo, un menor
Tabla 2.
Factores biológicos, socioeconómicos y culturales y demográficos asociados a Respuesta
Discordante a los 6 meses en pacientes con VIH, 2013 — 2016.
Variable n=236 Discordante No discordante RR [1C 95%] p-valor
Edad**
Sexo
39.50 [30 - 48]
34 [28 - 44.50]
0.514
Masculino
26 14.4
155 85.6
Femenino
HSH
6 10.9
49 89.1
1,32 [0,57 - 3,03] 0.512
Si
18 14.4
107 85.6
No
Estado Civil
14 12.6
97 87.4
1,14 [0,60 - 2,19] 0.689
Soltero
26 15.5
142 84.5
No soltero
Ocupación actual
6 8.8
62 91.2
1,75 [0,76 - 4,07] 0.176
Desempleado
9 12.9
61 87.1
Empleado
23 13.9
143 86.1
0,93 - [0,45 - 1,90] 0.838
Ingreso Mensual* *
Nivel de Estudios
965 [900 - 1000]
980 [900 - 1500]
0.604
No Superior
15
11.9
111
88.1
Superior
Tabaco
17
15.5
93
84.5
0,77 [0,40 1 ,47]
0.427
Consume
3
10.0
27
90.0
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No consume
Alcohol
29
14.1
177
85.9
0,71 [0,23 - 2,19]
0.542
Consume
9
13.0
60
87.0
No consume
Marihuana
23
13.8
86.2
0,95 [0,46 - 1,94]
0.882
Consume
3
25.0
9
75.0
No consume
Cocaína
29
12.9
195
87.1
1,93 [0,68 - 5,45]
0.235
Consume
2
28.6
5
71.4
No consume
Utiliza preservativo
30
13.1
199
86.9
2,18 [0,65 - 7,37]
0.239
A veces
21
12,40
148
87,60
Casi nunca/nunca
5
13,50
32
86,50
1,09 [0,44 — 2,70]
0.538
Siempre/Casi siempre
Zona de procedencia
6
20,00
80,00
1,61 [0,71 - 3,65]
Urbana
24
14.4
143
85.6
Rural
8
11.6
61
88.4
1,24 [0,59 - 2,62]
0.571
Fuente: Ficha de recolección de datos Respuesta Discordante, (*) valor p<O.05, (**) Mediana [RIQ]
En la tabla N
0
2, se observa en cuanto a los
factores biológicos asociados a respuesta
discordante al sexto mes de control, que,
en mayor porcentaje, son pacientes con
menor o igual a 40 años de edad los que
presentan respuesta a diferencia de
quienes no presentaron respuesta
discordante, en una edad menor o igual a
34 años; también en cuanto a los factores
demográficos se evidencia en mayor
porcentaje que son provenientes en un
14,4% de zonas urbanas, que el 14,4% son
pacientes de sexo masculino, que el 14,4%
son hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres (HSH) y el 15,5% son
solteros(as),
afortunadamente estas frecuencias son
bajas en relación a los pacientes que no
presentaron respuesta discordante. En
cuanto a los aspectos económicos, se
encontró en el grupo en estudio que un
12,9% se encuentra desempleado y, por el
contrario, favorablemente el 13,9% que se
encuentra laborando, así mismo se
evidenció en menor porcentaje que
perciben un ingreso mensual menor o igual
a 965 soles aquellos que presentan
respuesta discordante, y en porcentaje
mayoritario ventajosamente aquellos que
no tienen respuesta discordante (980
soles), esto podría responder
probablemente a que el 15,5% tienen
estudios superiores en aquellos que
presentan respuesta
discordante y a pesar de ser un porcentaje
menor no deja de ser preocupante y el
Úrsula Elisa E ias Bravo
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Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) Juro - Diciembre 2018
84,5% felizmente en aquellos que no
presentan respuesta discordante. En
relación a los factores culturales, se
encontró que de los pacientes que
presentaron respuesta discordante al
sexto mes de control, consumían con
mayor frecuencia alcohol (13%), seguido
de tabaco (10%) y además el 24,2% refiere
que casi nunca o nunca utiliza preservativo
siendo este un dato alarmante y
angustiante. En cuanto al análisis
bivariado, no se encontró factor asociado a
respuesta discordante al sexto mes de
control.
Úrsula Elisa E ias Bravo
59
Tabla 3.
Factores clínicos asociados a Respuesta Discordante a los 6 meses en pacientes con VIH,
2013-2016.
Variable 11—236
Lugar de diagnóstico
Discordante
No discordante
RR [1C 95%] p-valor
Hospital
30
14.9
172
85.1
No Hospital
Enfermedad Oportunista
2
5.9
32
94.1
2,52 [0,63 10,08] 0.158
Si
o
0.0
7
100.0
No
Infección gastrointestinal
32
14.0
197
86.0
0,78 [0,12 - 5,08]
0.789
Si
4
19.0
17
81.0
No
TBC
28
13.0
187
87.0
1,46 [0,57 3,77]
0.442
Si
7
25.9
20
74.1
No
Toxoplasmosis
25
12.0
184
88.0
2,17 [1,04 - 4,53]
0.046*
Si
2
40.0
3
60.0
No
Herpes
30
13.0
201
87.0
3,08 [1,00 - 9,48]
0.081
Si
3
18.8
13
81.3
No
Neumonía
29
13.2
191
86.8
- 4,17]
0.530
Si
1
100.0
o
0.0
No
Candidiasis
31
13.2
204
86.8
5,62 [2,37 13,33] 0.012*
Si
5
20.0
20
80.0
No
Criptocosis
27
12.8
184
87.2
1,56 [0,66 3,69] 0.320
Si
1
33.3
2
66.7
No
31
13.3
202
86.7
2,51 [0,49 _ 12,83] 0.314
Fuente: Ficha de recolección de datos Respuesta Discordante, (*)
valor p<0.05
Úrsula Elisa E ias Bravo
60 Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) - Diciembre 2018
En la siguiente tabla N
O
3, se puede
observar en cuanto a los factores clínicos
asociados en pacientes que presentaron
respuesta discordante a los 6 meses de
control, que de los pacientes que fueron
diagnosticados en un hospital, sólo el
14,9% presentaron respuesta discordante y
el 85.1 % afortunadamente no. Además,
afortunadamente ningún paciente que tuvo
alguna enfermedad oportunista presentó
respuesta discordante, sin embargo, se
observa que existe un porcentaje
mayoritario de pacientes que tienen
respuesta discordante e infección por TBC
(25,9%), seguido infección
gastrointestinal (19%) siendo estas cifras
alarmantes. Finalmente, en el análisis
bivariado, se encontró que presentar
tuberculosis representa 2,17 veces el riesgo
de presentar respuesta discordante que en
quienes no tienen esta infección (p=0,046,
1C 95%: 1,04 - 4,53), el presentar
neumonía podría significar 5,62 veces el
riego de tener respuesta discordante que
en quienes no presentan neumonía,
siendo estas cifras alarmantes y
preocupantes (p=0,012,
13,33). Sin
embargo, es necesario contar con un
mayor tamaño poblacional, dado que se
cuenta con intervalos de estimación del
riesgo muy extremos.
Variable n=236
Esquema de Tratamiento
Zidovudina/lamivudina/efaviren
z
Tenofovir/Lamivudina/Efavirenz
Otros
CD4 inicial* *
CV inicial* *
Año sin tratamiento* *
Tratamiento Profiláctico
Si
No
Sulfametoxazol
Si
No
Isoniacida
Si
No
Fluconazol
Si
No
Abandono
Si
No Mes de abandono
Adherencia
No adherente
Adherente
Motivo de no seguir tratamiento
Miedo a los efectos secundarios Estoy mejor, no deseo
continuar
Otros motivos
Mes tratamiento antiguo
Motivo de cambio
No cambio
Tabla 4.
Factores terapéuticos asociados a Respuesta Discordante a los 6 meses en pacientes con
VIH, 2013 - 2016.
FACTORES RELAC ONADOS CON LA RESPIJESTA DISCORDANTE AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE LA P IENðOtON V
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Stock Limitado Anemia
Discordante No
discordante RR [1C
95%] p-valor
13 14.0 80 86.0
6 8.5 65 91.5 0,60 [0,24 1,51] 0.244
13 18.1 59 81.9 1,29 [0,64 - 2,61]
33.50 [7 - 309] 178 [75.50 - 350] 0.051
141035.5
38486 [2860
[33000 0.063
184464]
246802]
0.773
20 18.3 89 81.7
12 9.4 115 90.6 1,94 [1,00 -3,79] 0.047*
15 21.4 55 78.6
17 10.2 149 89.8 2,09 [1,11 -3,95] 0.022*
8 17.0 39 83.0
24 12.7 165 87.3 1,34 [0,64 - 2,79] 0.439
6 35.3 11 64.7
26 11.9 193 88.1 2,97 [1,42 - 6,22] 0.007*
o 0.0 11 100.0
32 14.2 193 85.8 0,53 [0,08 - 3,57] 0.491
- 4.5]
21 14.7 122 85.3 11 11.8 82 88.2
1,24 [0,63 -2,45] 0.531
13 12.9 88 87.1
7 23.3 23 76.7 1,81 [0,80 -4,13] 0.162 o
0.0 9 100.0 12.5 [9 - 13] 10]
0.018*
25 152 85.9 5 20.0 20 80.0 1,42 [0,60
- 3,36] 0.543
0 0.0 10 100.0
Reacciones adversas 1 10.0 9 90.0 0,71 [0,11 -4,71] Otros 1 7.1 13 92.9 0,51 [0,07 - 3,46]
Fuente: Ficha de recolección de datos — Respuesta Discordante, (*) valor (**) Mediana [RIQ]
Úrsula Elisa E ias Bravo
62 Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) - Diciembre 2018
En la tabla N
O
4 en cuanto a los factores
terapéuticos asociados a respuesta
discordante a los 6 meses de control, se
encontró que, con mayor frecuencia los
pacientes recibieron el siguiente esquema
antirretroviral: Zidovudina, Lamivudina y
Efavirenz durante los 6 primeros meses de
tratamiento, de ellos, el 14% tuvo respuesta
discordante y aunque es menor porcentaje
no deja de ser angustiante y el 86%
afortunadamente no presentó. Además, los
pacientes que presentaron respuesta
discordante tuvieron cifras mayores en su
control de carga viral igual a 141035.5
copias/ml que en quienes no presentaron, a
excepción del conteo de CD4 igual a 33,5
mm
3
que fue menor; por consiguiente,
también se encontró que ambos grupos
llevaban hasta I año sin tratamiento. Por
otro lado, aunque en menor porcentaje,
pero relevante se encontró, que el 18,3%
pacientes recibió tratamiento profiláctico,
de tipo sulfametoxazol (21,4%) y tan sólo
el 17% isoniacida. Además, felizmente no
se encontró casos no adherentes al
tratamiento
y que tengan respuesta discordante, sin
embargo, estos pacientes llevan recibiendo
el mismo tratamiento menor o igual a 12,5
meses. Al evaluar adherencia, se encontró
que el 14,7% que no fue adherente tuvo
respuesta discordante siendo este en un
porcentaje mayoritario y alarmante,
generalmente por sentirse mejor y no
desear continuar con el tratamiento (23.3%)
y en aquellos que cambiaron tratamiento el
20% fue por stock limitado. En relación al
análisis Bivariado se encontró que el
tiempo que viene recibiendo tratamiento
antiguo o el mismo tratamiento está
asociado al evento en estudio, recibir
tratamiento profiláctico de tipo
sulfametoxazol representa el 2,09 el riesgo
de presentar respuesta discordante que en
aquellos que no reciben este tipo de
tratamiento 1C
3,95), recibir tratamiento con
fluconazol significaría 1,42 veces el riesgo
de presentar respuesta discordante que en
aquellos que no toman este tipo de
tratamiento, siendo estos datos alarmantes.
(p-O,007, - 6,22).
Tabla 5
Factores biológicos, socioeconómicos y culturales y demográficos asociados a Respuesta
Discordante al año en pacientes con VIH, 2013 — 2016.
Variable n=263
Discordante
No discordante
RR [1C 95%]
p-valor
Sexo
35 [30.5 - 43]
36.50 [33 - 44]
0.949
Masculino
22 10.9
179 89.1
Julio
FACTORES RELAC ONADOS CON LA RESPIJESTA DISCORDANTE AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE LA P IENðOtON V
H/SIDA ATE-NDIDAS EN EL HOSPITAL REG ONAL LAMBAYEQUE 2013-2016
63
Ciencia, Tecnolog'a y Humanidades Vol 9(2) Julio - Dic•embre
2018
Femenino
HSH
5
8.1
57 91.9
1,36 [0,54 - 3,43] 0.514
Si
16
11.2
127 88.8
No
Estado civil
11
9.2
109 90.8
1,22 [0,59 - 2,53] 0.591
Soltero
20
11.0
161 89.0
No soltero
Ocupación Actual
7
8.5
75 91.5
1,29 [0,57 - 2,94] 0.534
Desempleado
8
9.0
81 91.0
Empleado
19
10.9
155 89.1
0,82 [0,38 1,81] 0.626
Ingreso Mensual **
Nivel de estudios
900 [850
1000]
1200 [1000 - 2000]
0.169
No Superior
16
10.9
131
89.1
Superior
Tabaco
11
9.5
105
90.5
1,15 [0,55 -2,38] 0.710
Consume
3
7.5
37
92.5
No consume
Alcohol
24
10.8
199
89.2
0,70 [0,22 - 2,21] 0.531
Consume
10
11.1
80
88.9
No consume
Marihuana
17
9.8
156
90.2
1,13 [0,54 - 2,37] 0.745
Consume
3
21.4
11
78.6
No consume
Cocaína
24
9.6
225
90.4
2,22 [0,76 - 6,50] 0.157
Consume
3
30.0
7
70.0
No consume
Utiliza preservativo
24
9.5
229
90.5
3,16 [1,14- 8,77] 0.036*
A veces
17
9,20
167
90,80
Casi nunca/nunca
8
17,80
37
82,20
1,92 [0,89 -4,18] 0.160
Siempre/Casi siempre
Zona de procedencia
2
5,90
32
94,10
0,64 [0,15 - 2,63]
Urbana
21
11.1
168
88.9
Rural
6
8.1
68
91.9
1,37 [0,58 - 3,26] 0.471
Fuente: Ficha de recolección de datos — Respuesta Discordante, (*) valor p<0.05, (**) Mediana
[RIQ]
En la tabla N
O
5 podemos observar en
cuanto a los factores biológicos asociados
a respuesta discordante al año de recibir
tratamiento antirretroviral, que aquellos
que presentaron respuesta discordante
Úrsula Elisa E ias Bravo
64
Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) Juro - Diciembre 2018
son pacientes que tienen menor o igual a
35 años de edad, similar en quienes no lo
presentaron (36,5 años de edad), en
cuanto a los factores demográficos son
provenientes en un 1 % de zonas urbanas
felizmente, el
10,9% son de sexo masculino, el 11,2% son
hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres (HSH) y el 11% son
solteros(as), y aunque estos porcentajes
son menores no dejan de ser alarmantes
en relación a los pacientes que no
presentaron respuesta discordante. En
cuanto a los aspectos económicos, se
encontró en el grupo en estudio, que un
9% está desempleado y por el contrario el
10,9% que se encuentra laborando
afortunadamente, percibiendo un ingreso
mensual menor o igual a 900 soles,
situación casi similar en aquellos que no
tienen respuesta discordante (1200 soles),
además con mayor frecuencia en quienes
presentaron este tipo de respuesta fueron
los pacientes que tiene estudios no
superiores (10,9%) siendo esta cifra
alarmante. En relación a los factores
culturales, se encontró que los pacientes
que presentaron respuesta
discordante, consumían con mayor
frecuencia alcohol (1 1,1
0
/0), seguido de
tabaco (7,5%) y además el 17,8% refiere
que casi nunca o nunca utiliza preservativo
siendo este dato inquietante. Finalmente, en
el análisis bivariado, se encontró que
consumir cocaína representa 3,16 veces el
riesgo de tener respuesta discordante al año
a comparación de quienes no lo consumen
1C 95%: 1,14 -
8,77).
Tabla 6.
Factores clínicos asociados a Respuesta Discordante al año en pacientes con VIH, 2013
2016.
Variable n=263
Lugar de diagnóstico
Discordante
No discordante
RR [1C 95%]
p-valor
Hospital
10.6
202
89.4
No Hospital
Enfermedad Oportunista
3
8.1
34
91.9
1,31 [0,42 - 4,13]
O. 641
Si
0.0
5
100.0
No
Infección gastrointestinal
27
10.5
231
89.5
1,33 [0,21 - 8,42]
0.768
Si
6
21.4
22
78.6
No
TBC
21
8.9
91.1
2,40 [1,06 _ 5,44]
0.040*
Si
5
19.2
21
80.8
FACTORES RELAC ONADOS CON LA RESPIJESTA DISCORDANTE AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE LA P IENðOtON V H/SIDA ATE-NDIDAS EN EL HOSPITAL REG
ONAL LAMBAYEQUE 2013-2016
65
Ciencia, Tecnolog'a y Humanidades Vol 9(2) Julio - Dic•embre 2018
No
Toxoplasmosis
22
9.3
215
90.7
2,07 [0,86 - 5,01]
0.1 13
Si
1
25.0
3
75.0
No
Herpes
26
10.0
233
90.0
2,49 [0,44 - 14,13] 0.328
Si
5
27.8
13
72.2
No
Neumonía
22
9.0
223
91.0
3,09 [1,33 - 7,20] 0.011*
Si
1
100.0
0.0
No
Candidiasis
26
9.9
236
90.1
7,44 [3,09 17,91] 0.003*
Si
6
22.2
21
77.8
No
Criptocosis
21
8.9
215
91.1
2,50 [1,11 - 5,64] 0.031*
Si
1
50.0
1
50.0
No
26
10.0
235
90.0
5,02 [1,20 -21,04] 0.063
Fuente: Ficha de recolección de datos — Respuesta Discordante, (*) valor p<().()5
En la tabla N
0
6 respecto a los factores
clínicos asociados a respuesta discordante
al año de control, se encontró que, de los
pacientes diagnosticados en un hospital,
sólo el 10,6% presentaron respuesta
discordante y aunque se presenta en un
porcentaje menor no deja de ser
preocupante
a comparación del 89,4% que
favorablemente no presentó. Además,
afortunadamente ningún paciente que
tuvo alguna enfermedad oportunista
presentó respuesta discordante, sin
embargo, se observa que existe una mayor
frecuencia de pacientes que tienen
respuesta discordante e infección
gastrointestinal (21 ,4%), seguido de
pacientes con infección por TBC (19,2%)
siendo estas cifras alarmantes. Finalmente
en cuanto al análisis bivariado, se encontró
que el presentar infección gastrointestinal
representa 2,40 veces el riesgo de
presentar respuesta discordante a
comparación de aquellos que no tienen
esta infección
1C 95%: 1 - 5,44), el
presentar herpes significaría 3,09 veces el
riesgo de tener respuesta discordante a
comparación de quienes no tienen esta
infección 1C 95%: 1,33
7,20), el presentar neumonía significaría
7,44 veces el riesgo de tener respuesta
discordante a comparación de quienes no
presentan esta infección (p=0,003,
1C 17,91) Y
finalmente el presentar candidiasis
representa 2,50 veces el riesgo de tener
respuesta discordante a comparación de
aquellos que no tienen esta infección
5,64).
Tabla 7.
Factores terapéuticos asociados a Respuesta Discordante al año en pacientes con VIH, 2013
2016.
Úrsula Elisa E ias Bravo
66
Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) Juro - Diciembre 2018
Sin embargo, en algunos factores, es
necesario contar con un mayor tamaño
poblacional, dado que se cuenta con
intervalos de estimación del riesgo muy
extremo.
Variable n=263
Esquema de tratamiento
Zidovudina/lamivudina/efavirenz
Tenofovir/Lamivudina/Efavirenz
Otros
CD4
CV inicial* *
Año sin tratamiento* *
Tratamiento Profiláctico
Si
No
Sulfametoxazol
Si No
Disc
orda
nte
No discordante RR [1C 95%]
p-valor
7 7.6 85 92.4
11 12.4 78 87.6 1,62 [0,66 - 4,00] 0.557
9 11.0 73 89.0 1,44 [0,56 - 3,70]
239 [110 - 316.5] 186.5 [65.5 - 365] 0.932
132399 [30800 31261 [4402.5
0.017*
217439.5] 151662]
0.808
13 11.3 102 88.7
14 9.5 134 90.5 1,20 [0,58 - 2,44] 0.625
9 12.7 62 87.3
18 9.4 174 90.6 1,35 [0,64 - 2,87] 0.434
Isoniacida
Si
No
Fluconazol
Si
No
Abandono
Si
No
Mes de abandono
Adherencia No
adherente
Adherente
Motivo de no seguir tratamiento
Miedo a los efectos
secundarios Estoy mejor, no
deseo continuar
Otros motivos
Mes tratamiento antiguo
Motivo de cambio
No cambio
Stock Limitado
Anemia
Reacciones adversas
Otros
3 6.1 46 93.9 24 11.2 190 88.8
3 14.3 18 85.7 24 9.9
218 90.1
4 22.2 14 77.8
23 9.4 222 90.6
5.5 [3 - 7] 3.4 [1 - 5]
21 13.6 133 86.4
6 5.5 103 94.5
13 12.1 94 87.9
7 20.6 27 79.4
0 0.0 10 100.0
9 [7.50 - 11.5] 9.5 [4 - 11]
20 10.2 176 89.8
4 12.5 28 87.5
0 0.0 11 100.0
2 20.0 8 80.0
1 7.1 13
92.9 0,55 [0,17
1,74] 0.289
1,44 [0,47 - 4,39] 0.527
2,37 [0,92 - 6,11] 0.083
0.303
2,48 [1,03 - 5,93] 0.032*
1,70 [0,74 - 3,90] 0.201
0.456
1,23 [0,45 - 3,35]
0.627
1,96 [0,53 - 7,24]
0,70 [0,10 - 4,84]
FACTORES RELAC ONADOS CON LA RESPIJESTA DISCORDANTE AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE LA P IENðOtON V
H/SIDA ATE-NDIDAS EN EL HOSPITAL REG ONAL LAMBAYEQUE 2013-2016
67
Ciencia, Tecnolog'a y Humanidades Vol 9(2) Julio - Dic•embre
2018
Fuente: Ficha de recolección de datos Respuesta Discordante, (*) valor 13<0.05, (**) Mediana [RIQ]
En la tabla N
O
7 se puede apreciar en
cuanto a los factores terapéuticos
asociados a respuesta discordante en
pacientes que llevan recibiendo un año de
tratamiento, se encontró que, en un
porcentaje mayoritario los pacientes que
recibieron el siguiente esquema
antirretroviral: Tenofovir, Lamivudina y
Efavirenz, con el 12 4% tuvieron respuesta
discordante y el 87,6% favorablemente no
presentó. Además, los pacientes que
presentaron respuesta
discordante tuvieron resultados en sus
controles inmunológicos y virológicos
porcentajes mayoritarios cifras que en
quienes no lo tuvieron; obteniéndose un
conteo de CD4 igual a 239 mm
3
, el conteo
de carga viral igual a 132399 copias/ml;
sin embargo, pese a que estos puntajes
son mayores, en ambos grupos llevaban
hasta I año sin tratamiento siendo esta cifra
alarmante. También se puede observar,
con poca frecuencia, pero relevante, que el
11,3% de pacientes recibió tratamiento
profiláctico, de tipo sulfametoxazol
(12,7%) y tan sólo el 6,1% isoniacida.
Llama la atención también, aunque con
muy pocos casos, el 22,2% que abandonó
tratamiento presentó respuesta discordante
y el tiempo de abandono fue menor o igual
a 5,5 meses en alguna oportunidad, sin
embargo, estos pacientes vienen
recibiendo el mismo tratamiento menor o
igual a 9 meses. Al evaluar adherencia, se
encontró que el no fue adherente y
presentó respuesta discordante,
principalmente por miedo a los efectos
secundarios (12,1%) y en aquellos que
cambiaron tratamiento el 12,5% fue por
stock limitado y aunque estos porcentajes
son menores a comparación de la respuesta
no discordante no dejan de ser
inquietantes. Finalmente, en el análisis
Bivariado se encontró que el conteo de CV
inicial está asociado a respuesta
discordante al año (p=0,017), el no ser
adherente al tratamiento representa 2,48
veces el riesgo de presentar respuesta
discordante que en aquellos que
son adherentes 1C
95%: 1,03 - 5,93).
DISCUSIÓN
Úrsula Elisa E ias Bravo
68
Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) Juro - Diciembre 2018
La finalidad de este estudio fue establecer
la relación entre los factores biológicos,
demográficos, socioeconómicos, culturales,
clínicos y terapéuticos con la respuesta
discordante al tratamiento antirretroviral de
las personas viviendo con VIH/SIDA
atendidas en el Hospital Regional
Lambayeque 2013-2016.
En relación a algunas variables que podrían
estar asociadas tales como (neumonía,
infecciones gastrointestinales, adherencia)
es necesario poder incrementar la
población en estudio, es decir considerar un
año más de estudio o seguimiento, dado
que en algunos casos existe poca evidencia
para mencionar que estos factores sean
asociados a respuesta discordante. Como
la variable adherencia se precisa utilizar un
instrumento confiable como SMAQ u otros
que midan adherencia, dado que para este
estudio sólo se consideraron dos
preguntas del mismo.7,8
Un estudio realizado en nuestro país
demuestra que la tuberculosis y la
infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana VIH se
encuentran epidemiológicamente
asociados en cuanto a pronóstico de
riesgo, sea para desarrollar TBC en un
paciente VIH positivo primario o como
indicador pronóstico de la infección por
VIH. La asociación de TB y VIH potencian
sus morbilidades.
La coinfección TB VIH, si bien es menos de
2% de pacientes con TB, afecta alrededor
del 50% de pacientes con VIH en nuestro
país, por lo que la coinfección TB — VIH se
concentra principalmente en hospitales
donde se atiende a los pacientes con
infección por VIH. El riesgo de muerte por
TB en un paciente con VIH es 2 a 4 veces
mayor en un paciente con TB y sin VIH,
independientemente al nivel de linfocitos
T
CD4 (LT CD4).
9
Otros hallazgos interesantes fueron la
asociación de infecciones oportunistas y
cambio de anti-retrovirales en las primeras
12 semanas con falla virológica. La
aparición de las infecciones oportunistas
generalmente es consecuencia de la
inmunosupresión provocada por la
infección por VIH, pero infecciones
oportunistas como tuberculosis pueden
provocar aumento de la replicación del
VIH. Un estudio demostró que el
porcentaje de pacientes con tuberculosis
durante la TARGA fue el doble en el grupo
FV, pero esto no obtuvo asociación en el
análisis multivariado. De todos los factores
descritos, en el grupo de pacientes sin
FACTORES RELAC ONADOS CON LA RESPIJESTA DISCORDANTE AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE LA P IENðOtON V H/SIDA ATE-NDIDAS EN EL HOSPITAL REG ONAL
LAMBAYEQUE 2013-2016
69
Ciencia, Tecnolog'a y Humanidades Vol 9(2) Julio - Dic•embre 2018
antecedente de uso de anti-retrovlrales
antes del inicio de la TARGA, sólo la
adherencia, la edad y la aparición de
infecciones oportunistas estuvieron
asociación con falla virológica.10
Además, es importante mencionar que la
disminución de la inmunidad es el principal
factor que explica la alta incidencia de las
NBC (Neumonías bacterianas
comunitarias) en los pacientes infectados
por el VIH. Aunque se ha observado que la
seroconversión reciente incrementa el
riesgo de adquirir neumonía, distintos
estudios han comprobado que, en las fases
iniciales de la infección, mientras que las
cifras de linfocitos permanecen por encima
de 500 CD4/g1, la incidencia de neumonía
bacteriana es similar a la de la población
general; sin embargo, se ha comprobado
que existe un aumento significativo del
riesgo de neumonías bacterianas por
debajo del umbral de los 200 linfocitos
CD4/gl. El descenso de linfocitos CD4 no
sólo predispone a la aparición de una
neumonía bacteriana, sino también
incrementa la probabilidad de que ésta
curse con bacteriemia, especialmente en el
caso de la neumonía neumocócica.
La unión entre toxicomanía intravenosa y
el aumento de la incidencia de las
neumonías bacterianas en pacientes con
infección por el VIH ha sido claramente
documentada en la bibliografia. Es
conocido que los pacientes VIH positivos
adictos a drogas por vía parenteral (ADVP)
tienen casi cuatro veces un riesgo más alto
de neumonía que los negativos. Otra causa
puede ser la baja tasa observada de
tratamientos antirretrovirales y de
profilaxis contra las infecciones de este
grupo de pacientes. El hábito de fumar se
ha asociado a un incremento de la
incidencia de neumonía bacteriana,
especialmente cuando la cifra de linfocitos
CD4/gl es inferior a 200. El consumo de
alcohol también se ha relacionado con un
mayor riesgo para NBC en estos pacientes.
Aunque en numerosos estudios
retrospectivos o prospectivos abiertos se
ha demostrado una disminución en la
frecuencia de infecciones pulmonares en
el grupo que tomaba cotrimoxazol, lo que
se explicaría por una protección frente a
Streptotoccus pneumoniae y Haemophilus
influezae, otros autores encuentran que la
profilaxis con cotrimoxazol retrasa, aunque
no previene, la aparición de neumonía
bacteriana a medida que progresa el
deterioro inmunológico ocasionado por la
infección por el VIH.
Úrsula Elisa E ias Bravo
70
Ciencia, Tecnología y Humanidades Vol 9(2) Juro - Diciembre 2018
Cabe mencionar también que, por ser un
estudio hecho en base a la forma habitual
del manejo de los pacientes, hay
información incompleta en cuanto a co-
morbilidades, coinfecciones y resultados
de LT CD4+ y carga viral de VIH. En algunos
pacientes no se pudo completar el
seguimiento inmunovirológico según los
tiempos exactos definidos, lo que explica
que los recuentos LT CD4+ y carga viral de
VIH al seguimiento no se hayan realizado
con 100% de los pacientes en TARV debido
a que algunos pacientes solo asisten a su
control de tratamiento más no de análisis
clínicos, así mismo porque no se contaba
con algún reactivo como CD4 y/o CV o
porque no acudían en la fecha programada
para control de análisis inmunológicos y
virológicos como lo estipula la norma
técnica.
ll
Además, al ser un estudio
retrospectivo de revisión de fichas, no se
dispone de información completa respecto
a cuántos de los pacientes que no
continuaron en el seguimiento se debe a
abandono de sus controles versus
traslados a otros centros; por lo tanto, los
resultados obtenidos son en
FACTORES RELAC ONADOS CON LA RESPIJESTA DISCORDANTE AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE LA P
IENðOtON V H/SIDA ATE-NDIDAS EN EL HOSPITAL REG ONAL LAMBAYEQUE 2013-2016
71
Ciencia, Tecnolog'a y Humanidades Vol 9(2) Julio - Dic•embre 2018
base a lo registrado.
12
Lo mencionado,
podría dificultar el realizar un análisis y
comparación de pacientes respecto a otros
estudios similares. Favorablemente se
evidencia que la mayoría de los pacientes
en estudio no presenta dicha respuesta
discordante. Por lo que se recomienda a las
instituciones de salud aplicar más
campañas que permitan un diagnóstico más
oportuno y temprano de la infección y por
consiguiente que el tratamiento se inicie de
manera inmediata, garantizando la
adherencia al TARGA a través del
monitoreo y seguimiento del equipo
multidisciplinario.
Finalmente podemos concluir que existe
relación entre los factores clínicos, como
presentar TBC y neumonía; factores
terapéuticos (tratamiento con
sulfametoxazol, fluconazol y tiempo de
tratamiento antiguo) y respuesta
discordante como lo precisa la Hipótesis.
En relación a los factores asociados a
respuesta discordante al año de control, se
encontró que los factores culturales como
consumir cocaína, así como los factores
clínicos (presentar infección
gastrointestinal, herpes, neumonía y
candidiasis) y finalmente los
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
(l) Luis Romano-Mazzotti, Claudia
Sifuentes-Vela, Patricia
VillalobosAcosta, José Ignacio
SantosPreciado, Noris Pavía-Ruz
(2009) Respuesta discordante a
terapia antirretroviral altamente
activa en pacientes pediátricos
mexicanos infectados con
VIH/SIDA. Boletín médico del
Hospital Infantil de factores
terapéuticos, tales como carga viral
inicial y adherencia al tratamiento;
presentaron mayor fuerza de
asociación a este tipo de respuesta;
pese a que se evidencia que
felizmente existe un menor
porcentaje en respuesta discordante
con el
13.6 % al sexto mes y 10.3 % al año;
entendiéndose respuesta discordante a
dichas personas viviendo con VIH/SIDA
que reciben tratamiento antirretroviral en el
Hospital Regional Lambayeque 2013-2016
y que presentaron falla inmunológica o
virológica en sus controles.
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